尊敬的校领导：
我是XXX小学的一名学生，由于生病，我需要休学一段时间。因此，我特此向您提交一份因病休学申请表，以便您能够审核我的申请并告知最终结果。
一、申请人基本信息
姓名：XXX
性别：男
年级：XXX
班级：XXX
二、休学原因
我因患XXX疾病，需要进行XXX治疗，无法继续在学校上课。
三、休学时间
我计划休学时间为XXX年X月X日至XXX年X月X日，共计XXX天。
四、治疗方案
我已经接受了XXX治疗，并且病情已经得到了控制。我将在接下来的时间里继续服用药物，并定期去医院检查身体。
五、影响学业情况
我的因病休学将对我在学校的学业产生一定的影响，但我会在休学期间努力完成老师布置的作业，并利用业余时间进行复习和预习。
六、联系方式
如果您需要进一步了解我的病情和治疗方案，或者需要我提供其他信息，请随时与我联系。我的联系方式是XXX。
此致
敬礼
申请人：XXX
20XX年X月X日
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