尊敬的有关部门：
本人XXX，性别XXX，出生日期XXX，身份证号码XXX，现就本人因智力迟缓而休学一事，特此证明如下：
本人在上学期间，由于智力迟缓，无法适应学校的教学环境，造成学习成绩下降，身心受到极大伤害。为了挽救本人的学习状况，本人请求休学一年，以便进行进一步的治疗和康复。
在此，本人保证今后不再出现类似的情况，并会努力学习，争取早日康复。
此致
敬礼！
申请人：XXX
日期：XXXX年XX月XX日
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